简介：让现有7200万退休职工缴付参与医保，毫无疑问是件民生大事。人力资源和社会保障部于1月22日开会新闻发布会，人社部发言人李忠回应，十八届五中全会明确提出要完善医疗保险平稳可持续筹资和缺席比例调整机制，研究实施职工卸任人员医保缴付参保的政策。
财政部部长楼继伟也在2016年第一期《欲是》杂志发文时明确提出要研究实施职工医保卸任人员缴付政策。一石激起千层浪，在社会上产生了强烈反响。但是，以客观理性公平的视角全面地展开解析，我们不会找到退休职工缴付参与医保是我国尽早构成现收现付制，避免医保待遇无法移往后半段困境最不切实际的措施，甚至可以说道是唯一不切实际的措施。卸任人员不缴付将减轻代际不公平我们再行不牵涉到中国的现实情况，而是再行展开一般性的理论分析，具体得出四个基本结论，期望就这四个基本结论达成协议基本社会共识。
如果没这些共识，目前的争辩以及本文的分析，殊无意义。第一点共识，目前中国创建的社会医疗保障制度是社会医疗保险体制，保险制度是其核心制度要素。城镇职工医疗保险制度这一特征尤为显著。
第二点共识，社会医疗保险，其制度要义首推权责对等，参保人分担缴付义务，享用医疗保险。第三点共识，社会医疗保险不能采行现收现付制，无法采行基金累积制，也就是当年筹措的医保资金当年全部用作补偿参保者的医疗费用，“以收定支、收支平衡”，基本不出结余，更加无法持续积累结余。其中的道理很非常简单，若使用基金累积制，所积累资金必须通过投资保证不升值，这就拒绝基金投资收益率无法高于医疗费用增长率。二战后世界各国的普遍事实毕竟医疗费用增长速度显著多达资本市场收益率，因此医保基金采行累积制得不偿失。
这是全世界少见社会医疗保险采行基金累积制为的一个根本原因。由第二点和第三点共识引向第四个共识，那就是退休职工否应该缴付参与医疗保险的问题。尽管按照权责对等的原则，每位参保者都要缴付才能享用确保，但缴付方式最少有两种自由选择。一种是终生缴付，即无论工商管理还是卸任皆缴付;另一种是工商管理时低缴付卸任后仍然缴付，即工商管理时低缴付但较低花费，多分担的缴付义务换回得卸任后不缴付也享用医保的权益。
后一种作法称作“权益累积制”。若采行后一种作法，融合上述第三点共识即医保基金不能采行现收现付制，必定的结果就是每期都是工商管理职工多缴付分担当时的卸任老人的医保开销。从代际关系看，形象地谈，就是“儿子”缴付不但用作自己的医疗保障也分担“老子”的医疗保障，等“儿子”卸任后，“孙子”多缴付来分担“儿子”的医疗保障。
留意，这里是跨代互惠共济，跨代均衡，当期工商管理职工多缴付补贴上一代人(退休者)，由此累积的权益不能通过下一代人多缴付来构建。即这是一种“爷爷享用、孙子补偿”的体制。
似乎，这样一种医疗保险制度需要可持续即构建跨代精算师均衡的前提条件最少以下二者不具其一：第一个条件是工商管理职工和退休职工之比即抚养比无法上升，也就是平均值每个工商管理职工布施的卸任人员数目无法下降。否则，下一代工商管理职工养育开销不会越来越重，最后不堪重负，这个制度就不会瓦解。似乎，如果经常出现老龄化趋势，抚养比就不会逐步走低，这个条件就无法符合。
这正是目前国内不少地区正在再次发生的现实。第二个条件是工商管理职工工资增长速度不高于医疗费用增长速度，因此卸任人员医疗费用的快速增长会减轻工商管理职工的缴付开销。很意外，过去六十年的实际情况恰恰相反，医疗费用增长速度持续多达经济增长速度，从而各国医疗费用占到GDP比重更加低。
上述两个条件皆不符合，坚决实行卸任不缴付的医保政策，工商管理职工的缴付开销就不会日益减轻。若不引进卸任人员缴付，在坚决社会医疗保险体制的情况下，可供选择的政策要么是提升工商管理职工缴付比例，要么是缩短退休年龄从而减少缴付年限。这种“爷爷”享用、“孙子”开销的作法显著失礼代际公平。简言之，在前述前三点共识下，引进可预期的将来不可逆转的老龄化趋势以及医疗费用增长速度不会持续多达经济增长速度这两个经验事实，我们得出结论一个定理：卸任人员不缴付不会使得工商管理职工开销越来越重，代际不公平。
缴付额不低制度建设意义小于筹资意义说道确切上述启动时的三个共识和适当的一个定理后，我们下面开始分析本文的主题：现有卸任人员否应当缴付参与医保?中国目前实行的这种退休职工不缴付制度，有其历史原因：1998年城镇职工医疗保险制度创建之初，正逢国企职工离职潮流，加之此前卸任的职工享用劳保医疗需要缴付，政府为增加改革阻力，欲实施政策规定卸任人员之后享用医保需要缴付，实质上是将缴付压力移往到工商管理职工和下一代身上。在2003-2013年间，城镇职工医保参保人数高速快速增长、抚养比大大提升时，这种制度决定尚能可持续，此后职工医保扩面完结，甚至经常出现脱保即一些参保职工解散参保的现象，一些地区职工卸任人数增长速度持续多达参保人数增长速度，抚养比持续上升，加之卸任人员医保资金消耗量高速快速增长。截至2014年，全国380个专责地区有数185个地区城镇职工医保经常出现赤字，城职健“开源”问题必需托上议事日程，加之经济增长速度显著上升，减少社保缴付也不应列为减少企业及其职工开销、增进低收入的一个政策选项。
职工医保急需“开源”，企业和工商管理职工也须减负。双重压力下，卸任人员缴付参与医保作为政策选项之一划入研究日程，自在情理之中。研究辩论后若能达成协议社会共识，接纳这一政策选项，才可通过修法来实行。如前面三个共识得出结论的定理所谈，在持续的老龄化压力下，退休职工缴付参与医保是构成代际公平可持续的社会医疗保险制度的基本拒绝。
充满著当下中国的现实利益纠葛，这一决定有相当大的社会共识，实质上，很多和我争辩的朋友皆首先声明从医保长年公平可持续看作，这一政策应当实行。他们赞成的不是这个政策，而是现在开始实行这一政策，按照他们的众说纷纭，让当前的7200万退休职工缴付，“过于不公平”了，“等时机成熟时再行实行不太迟”。
那么，我们就先辩论这个问题。如果大家接纳卸任人员应当缴付参与医保这个政策，是尽早实行好，还是等若干年后比如十年后再行开始实行好。
我们再行不考虑到职工医保基金穿着底压力，意味着从公平性看作马上就不会告诉，尽早实行这一政策提高了代际公平。简言之，对当下的工商管理职工更加公平，延期若干年后再行实行，则不公平。道理很非常简单，现行城镇职工医保制度1998年底才开始创建，目前为止不过17年，尚能没缴付剩20年(女)或25年(男)的退休者。
也就是说，仅有从目前缴付者看，尚能没在当前的高缴付比率下缴满年限退休者，尽早减少工商管理职工缴付开销，这些职工卸任后之后缴付，最少其工商管理时开销有所减少。如果十年后再行实行卸任人员缴付制度，预计就不会有一大批低费率缴付多达25年的退休职工卸任后还要缴付，那才是确实的不公平。所以，若社会共识是卸任人员应当缴付参与医保，那么尽早实行这一政策才更加公平。实质上，目前有退休职工大约7200万人，即便让他们交纳医疗保险，也会按照退休金的8%交纳，按照2%-3%的比例，人均年缴付不过800元，总筹资水平不多达600亿元，实质上并足以减轻职工医保收不抵支压力。
所以，退休职工缴付参保，相当程度上主要不是解决问题筹资问题，而是为了创建规范公平的社会医疗保险制度。制度建设意义显著小于筹资意义。简言之，医保基金将要缴不抵支这一压力，只不过是为医保制度改革撕破了一个口子，倒逼政府和全社会付出代价改革压力，以实施退休职工缴付为改革抓手：一方面减轻医保基金穿着底压力，增加企业、工商管理职工缴付压力;另一方面构建医保基金现收现付制，完备中国社会医疗保险制度。有人批评，医保基金穿着底，是由于医疗费用畸高造成医保资金浪费相当严重，政府应当增大医改力度，严控医疗费用来解决问题医保赤字风险。
这一论点无比准确，必须回应的只是，医保资金开源和通过深化医改构建供方控费节流，并行不悖。而且，客观地谈，即便医改获得根本性实质性进展，且不说近水深奥将近怯，医改顺利也不过是避免了医疗费用的不合理快速增长，医疗费用经常出现显著上升国际上尚无先例，所谓避免了公立医院逐利性医疗费用可以上升一半的众说纷纭不过是不负责任的胡喷罢了，当不得知道。
即便真为需要通过改革砍不合理的医疗开支，我们难免确认砍了目前医疗费用的30%，若不因应医保筹资开源，最少将赤字延后几年，并无法解决问题赤字问题，因为推展医疗费用下跌的根本原因是老龄化和医疗医药技术变革。国际上的现代科学研究文献指出，80%的医疗费用下跌归咎于这两个原因。若不融合医保基金开源，无法根本性地解决问题由老龄化和技术变革带给的医疗费用增长速度多达医保资金收益增长速度的问题。我国台湾地区给我们获取了一个活生生的案例。
台湾地区全民健保控费十分有效地，其医疗服务供方也近于有效率，作为一个人均GDP多达两万美元的繁盛经济体，其医疗总费用占到GDP比重只有6.7%，在繁盛经济体中归属于最低水平。其医疗机构成本掌控极严，医务人员劳动强度相当大，医生不堪重负，萎缩相当严重，岛内很长时间以来有“内外妇儿门诊五大皆空”之说道，但即便如此，台湾地区健保也逃不过赤字厄运，二代健保亦被迫提升缴付比率。医保全国专责目前无法解决问题退休职工缴付参保“唯一不切实际”退休职工缴付参与医保，也是我们尽早构成现收现付制，避免医保待遇无法移往后半段困境最不切实际的措施，甚至可以说道是唯一不切实际的措施。
除四个直辖市以外，目前我国城镇职工医保基本上是以地级市为专责单位，采行属地化管理政策，地市内自收自支、自负盈亏。这一作法和我们目前的行政管理水平相适应，和财政体制中的“分级管理、分灶睡觉”本质上完全一致。由于目前职工医保采行前述工商管理缴付剩一定年限卸任后不缴付这一权益累积制模式，职工横跨专责区流动就经常出现了医保待遇“移往后半段”问题和异地承销问题。
再行说明医保移往后半段问题。职工甲在A市工作并交纳医保20年，四十五岁流动到B市工作，前面在A市交纳的20年医保能否在B市倒数列于缴付年限，政策上很模糊不清，现实中基本没找到顺利构建移往后半段的案例。我们需要解读B市的考虑到，职工甲给A市贡献了二十年医保缴付，跑到B市再行工作十五年也就是最少再行缴付十五年就卸任，然后终生在B市享用医保待遇，那意味著其卸任后的医保待遇要靠B市分担，而其大部分缴付却留下了A市。
当然，A市不表示同意他将缴付移往到B市亦有道理。医保缴付大自然具备现收现付特征，工商管理职工也不会再次发生医疗费用，职工甲从A市流动到B市，若是可以拿走医保资金，拿走多少适合?无法测算。况且社会保险本质还是保险，即便缴付后没再次发生医疗费用，也没将缴付要回去的道理。
若是可以这样做到，保险还是保险吗?由此大家就更容易解读，为何各地广泛不讨厌采纳多达一定年龄的城镇职工，这就是原因之一。如果考虑一下可观的农民工群体，就不会深刻理解到这个问题的严重性了。
多达一亿农民工在京上广等一线城市工作，从二十岁干到五十岁，医保全部交纳给这些大城市，而且非常部分农民工在二三十年的打零工历程中数次替换打零工地区，横跨数个专责地区。五十多岁卸任回老家，医保缴付移往后半段早已无法构建，装载医保权益回家安享晚年堪称无法确信。
其老家医保部门即便充满著人性关怀，期望将其划入卸任人员医疗保障，也有心无力。况且，将医保缴付留下了大城市，却将医疗开销带上回老家，不管是对其家乡，还是对其个人，都近于不公平。因此，医保“移往后半段”问题本身就是一个到底的难题，是以地区为专责单位又实行权益累积制为的一个天生弊端。
退休职工离开了工作缴付地区，随子女移居外地，在外地就诊，费用缺席问题即所谓的“医保异地承销”问题，也是这一制度的产物。如果卸任人员也要缴付参与医保，构建社会医疗保险完全的现收现付制，不仅基金累积制仍然不存在，权益累积制为也仍然不存在。各专责地区当期征缴当地工商管理和退休职工医保缴付，当年全部开支。
职工流动到另一个地区工作，缴付就大自然参与当地医保，缴付当期就在当地享用当期医疗保障，没权益累积，不缴付了就没医疗保障。跨地区移往后半段问题也就大自然不复存在。当然，也可以通过提升专责层次，实施全国专责，来避免移往后半段问题。
但这一方案在中国非常宽的时间内，不具备可操作性。原因很非常简单：全国专责下，各地医保基金统一转交中央政府，可医疗费用和医保资金开支却必定再次发生在地方，地方不仅没积极性掌控当地医疗机构的医疗费用和医保资金用于，还不会暗地纵容当地医疗机构延误，尽仅次于有可能让当地用于的医保资金多达当地交纳的医保基金。大锅饭，吃红吃，不吃了也白吃。
这一点国人心知肚明。医保南北全国专责，各地区的道德风险问题，我们目前无法解决问题。另外，什说道全国专责，在现阶段、甚至可意识到的将来，甚至省级专责也不是不切实际的自由选择。
实质上，北京和上海这两个管理水平颇高的直辖市给了我们活生生的相比较，这两个直辖市早已构建市级专责，城镇职工医保人均筹资水平也是全国最低水平，而这两个直辖市却年所经常出现医保穿着底的问题。简言之，在中央政府没有效地的制度决定有效地鼓舞地方掌控医疗费用的情况下，以地级市为专责单位，自收自支自负盈亏，还是目前最有效率的制度决定。声明：凡本网车站标明“来源：沃保网”的文章，版权均属沃保网所有，如须要刊登，请求再行读者《内容刊登许可解释》，按照涉及规定取得许可。
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